Caring for women in labour

Je m'excuse auprès de tous mes lecteurs francophones mais cet article necessite trop de jargon spécifique que je ne sais pas traduire en français.

Finally on Tuesday we got to assess, admit and care (to a certain extent, without being able to communicate) for two women in labour. Both prims, we picked one each and were going backward and forward to the labour room, listening in to fetal heart, etc… The midwives were more or less translating what we were saying but from my point of view they lack the caring soft voice that midwives should use to some extent when caring for laboring women.

We admitted them at about 2.30pm and by 5.30, my lady was acting really distressed, curling up her body with each contraction and as I had been massaging her back for most of the afternoon (her only “pain relief”), I could feel the tail bone slowly shifting and I was getting excited. I then went to find one of the midwives for her to translate and ask my women whether she was feeling any pressure in her bottom. This was a new midwife, night shift, and apparently she had a different conception of intrapartum care… She asked me whether the woman was fully and I said I didn’t know and quite frankly it wasn’t really the point. I only wanted a very simple question answered: “is she feeling pressure in her bottom?”

Anyway, she came round to the woman, shouted something in oromifa upon which the woman rolled onto her back, put a glove on and promptly examined her. My question was left unanswered. She then faced me and said she was 4 cm, no information about station or position was given.

By that point, Tessa was having an equally distressing and frustrating time with her lady who she had ARM’d for augmentation on Dr Jeremy’s orders and found meconium stained liquor and therefore wasn’t allowed to walk around (!!). The lady was rolling around in her bed and saying that she wanted to get up and walk (according to the midwife’s translation). All the same, the midwife was categorical that she shouldn’t walk around.

At that stage, we decided to go out and get some fresh air and debrief on the lack of evidence backing up the midwife’s decision. We also felt like there was no easy way of telling her that. By the time we came back, I found out my lady had delivered. She had been able to get up and mobilize. Even so, one hour to go from 4 cm to fully for a prim seems pretty hard going. Anyway, there is no way of checking if the midwife was right.

Tessa’s woman was sent for section at 8.00 for failure to progress. Not fetal distress. Failure to progress. We’ll never know if a little walking around would have spared that Ethiopian lady the scar tissue on her young uterus.

So that was our first experience of labour ward, and we wish we had a few more years of experience in order to be able to take over the care completely and take full responsibility.

On Thursday, we had agreed to phone Tyler should anybody deliver as he wanted to see a normal delivery. We witness the delivery of a para 3, I had never seen so much perineal stretching in my life, the midwife was pushing and pulling so hard on that poor woman’s perineum, it was sore just watching. When the head crowned, she then promptly pushed on the “ring of fire” to “help” deliver the head. Then again, there was no lingering about waiting for restitution, she pulled on the baby’s head and what would normally take at least a couple of minutes took a couple of seconds. Thankfully, the woman had a very resilient vagina and did not tear although we were expecting to see a third degree at least!

Third stage management is also an epic demonstration of fundus fiddling, as if they were trying their best to give this woman a PPH. They simply won’t stop massaging the uterus until the placenta gets out. And even then, they’ll carry on rubbing it for some time. Some midwives are worse than others, but I don’t think any of them would pass the exam on third stage management. All women get an active third stage management too, it is not an option not to have one.

All in all, probably not the best first experience for Tyler to watch. All the while I was hearing Becky (the local midwifery college lecturer)'s voice in my head telling her midwifery student that “Midwifery is all about waiting” and “why do midwives get less tears than doctors? Because they wait!” How ironic!

Baptême du feu

Arrivée en salle d’accouchement, une femme était en train de pousser sur la table d’accouchement.  Dr Wasihun était en train de se préparer à faire une ventouse parce qu’elle poussait pas assez fort. Il est important de noter qu’elle était aussi allongée à plat dos, la pire position possible pour pousser avec efficacité. Immédiatement, on a pensé que la meilleure chose à faire aurait probablement été de la faire changer de position : debout, accroupie ou même sur le coté ! Rien de tout ça n’est arrivé. La tête du bébé nous semblait trop haute pour tenter une ventouse, mais qui sommes nous pour remettre en cause la décision d’un obstétricien ! Bref, la femme a eu une déchirure au 4^ème degré (déchirure jusqu’au sphincter anal, aouch !) et c’était très frustrant de voir ça parce que ça venait clairement d’une très mauvaise gestion de la part du Dr Wasihun. Si seulement il l’avait fait bouger !! Peut être que son anus aurait été sauvé !

Après notre session à l’école de sage-femme, dont j’ai déjà parlé, en revenant à l’hôpital, on a vu Dr Wasihun qui avait fait une césarienne à une femme avec un bébé très très difforme, à un point qu’on ne verrait quasiment jamais en Europe. Le bébé a la tête énorme, gonflée d’eau (hydrocéphalie), il lui manque une vertèbre donc la moelle épinière sort dans le bas du dos (spina bifida) et il a les jambes complètement difformes et il ne peut pas les bouger (un des effets de la spina bifida). Bref, il a absolument aucune chance de survie. La maman ne veut pas le voir donc les infirmières et sages-femmes s’en occupent. Ce genre de problème et le résultat d’un manque d’acide folique (vitamine B12) dans l’alimentation des éthiopiens et d’un suivi anténatal inexistant.

Dans la même journée, on a aussi accouché une femme dont le bébé était mort-né, notre premier accouchement que nous avons géré nous même en Ethiopie ! Tu parles d’un baptême du feu !

Le plus dur était de ne pas pouvoir communiquer avec la dame. C’était son premier bébé. La sage-femme qui était avec nous (et traduisait pour nous) ne la traitait en aucun cas différemment des autres femmes en travail, bébé mort ou pas. Le pire dans tout ça, c’est qu’il y avait une autre femme en début de travail allongée sur l’autre table d’accouchement et directement témoin de la naissance d’un bébé mort-né, couvert de méconium.

Tessa a fait l’accouchement, en suivant les instructions de la sage-femme qui étaient assez différentes de ce qu’on fait en Ecosse, avec des méthodes absolument obsolètes et des idées complètement dépassées (ce qu’il y aurait eu en Europe il y a 20-30 ans). Quand le bébé est finalement arrivé, on l’a juste posé sur un drap en plastique par terre. Il semblait qu’il était mort depuis un moment déjà.

J’ai ensuite été en charge de suturer son périnée. Toute seule. Enfin, avec le soutien moral de Tessa et « l’aide » de la sage-femme. Le fil pour suturer était différent que celui qu’on utilise en Ecosse avec une aiguille beaucoup plus petite (chromic 2.0). J’ai du insister auprès des sages-femmes pour qu’elle me donne de la lidocaïne (anesthésiant), elle voulaient pas m’en donner car « la déchirure était très petite ». Oui, mais quand même, j’avais pas spécialement envie de piquer quelqu’un dans le périnée sans l’endormir auparavant ! 1) parce que ça doit faire super mal et 2) parce que si la femme n’est pas détendu et sursaute à chaque fois que je la touche, j’ai plus de chances de me piquer avec l’aiguille !

C’était vraiment pas facile à suturer avec du fil et une aiguille que je connaissais pas, sans champ stérile ( !) et avec juste une lampe torche que Tessa avait emprunté à l’équipe américaine des prolapsus vaginaux (j’expliquerai plus tard qui sont ces gens) et qu’elle me tenait en essayant de trembler au minimum.

On était assez tremblantes toutes les deux une fois que c’était enfin fini et on s’est précipitées j’ai Dr Jeremy, fraichement de retour de son voyage à Addis, pour un débriefing et un petit verre de vin bien agréable. Le 2 avril était un jour très difficile.

"Nos jumeaux"

On a assisté à l'accouchement par césarienne de deux beaux petits garçons! C'était la première fois que nous aidions vraiment à l'arrivée des bébés. C'était le sixième accouchement de la mère (quatre enfants en vie et un mort très jeune) et elle a appris qu'elle attendait des jumeaux environ une demi heure avant de les avoir! Il n'y a pas vraiment de suivi pendant la grossesse ici.

C'était aussi la première fois où il y avait une réelle émotion, à l'occidentale, dans la salle d'opération. Le papa (qui attendait dehors) avait les larmes aux yeux et la maman était pleine d'émotion aussi. C'est assez inhabituel ici, où la naissance d'un enfant n'a pas la même connotation que chez nous.

Voici nos jumeaux:

Derrière nous, c'est la salle d'accouchement, pour les accouchements normaux.

Et voilà toute la famille:

Dr Tadesse, l'hôpital public et un accouchement normal

Tous les jours, nous rencontrons des nouvelles personnes intéressantes qui nous invitent à travailler avec eux. Aujourd’hui, nous avons rencontré Dr Tadesse, l’obstéricien de l’hôpital public de Gimbie, financé par le gouvernement. C’est un jeune gars, environ du même âge que Dr Wasihun, il parle très bien anglais et on a eu une bonne conversation autour d’un verre avec les deux docteurs à propos des moyens (limités) dont ils disposent dans leurs hôpitaux respectifs. L’équipement de l’hôpital public est meilleur car l’hôpital est plus récent (deux ou trois ans). Dr Tadesse nous a emmenées visiter son hôpital, il est pas très loin du nôtre, mais le nôtre est sur la route principale de Gimbie (goudronnée). L’hôpital public est au bout d’une longue route en terre battue très très abimée, le transport en ambulance jusqu’à là-bas devrait suffire à achever la victime, non pas qu’il y ait vraiment des ambulances pour transporter les patients de toutes façons !

Dr Tadesse nous a fièrement montré son nouvel appareil à échographies, sa salle d’opération digne d’un hôpital européen (si ce n’est pour l’état alarmant des sols et de l’équipement couverts de crasse) et sa salle d’accouchement avec « la salle de réa » pour nouveau-né, avec une autoclave (une machine à stériliser les instruments) qui sert aussi de chauffage pour les jours où il fait froid… De manière générale, l’équipement a l’air plus récent qu’à notre hôpital mais la route pour y accéder a de quoi décourager n’importe quelle femme en travail, et le niveau des employés y est apparemment moins élevé. L’hôpital de choix à Gimbie reste l’hôpital adventiste.

Le pauvre jeune docteur vit avec les six autres docteurs dans des petits studios, style corons des années 50 dans le Nord, à coté de l’hôpital, coincés au bout de cette horrible route. Son rêve est de retourner à Addis, où il a fait ses études. Il a été nommé pour travailler dans cet hôpital pour un minimum de 2 ans. C’est impressionnant parce que malgré le manque d’équipement, leur connaissance de l’obstétrique à l’air aussi, sinon plus, à la page que les docteurs qu’on a à Edimbourg. Ils ont tout les deux beaucoup plus d’expérience de cas compliqués que nos docs ne verront probablement jamais dans leur carrière.

Nous avons aussi eu l’opportunité de voir notre premier accouchement normal en Ethiopie ! C’était assez similaire à ce qu’on peut voir en Ecosse : le processus est le même, Ethiopienne, Française ou Britannique, il faut pousser le bébé. Bien sûr la table d’accouchement s’apparentait plus à une table de torture et l'intimité est un concept inconnu avec les deux tables côte à côte dans la salle d’accouchement. Notre dame a eu de la chance : elle était seule en travail à ce moment là.

On l’avait rencontré le matin, à 3cm, ses contractions n’étaient alors ni fréquentes, ni régulières mais c’était son quatrième bébé donc tout pouvait arriver très vite. A 11h30, elle était à 5cm et les contractions avaient commencé à être plus rapprochées. Elle était alors encore dans la salle de travail. A 2h, elle a été examinée encore et le col était complètement dilaté donc elle a été transférée en salle d’accouchement. Sur ces entre-faits, nous sommes passées par là par hasard et sommes donc restées pour l’accouchement.

Les IncoPads ou le sopalin n’existent pas en Ethiopie, on utilise le papier qui entoure les gants stériles pour mettre sous le derrière de la patiente. On utilise rien de jetable à part les gants que la sage-femme met. Une fois le bébé né, il est posé sur le ventre de la mère le temps d’être séché puis on l’emmène pour être pesé, lui donner son injection de vitamine K et des gouttes antibiotiques dans les yeux. Pendant ce temps, la maman reçoit sa piqûre d’ocytocine (qu’elle le veuille ou non, on lui demande pas son avis), on attrape le placenta qu’on met dans un seau vert à coté de la table d’accouchement (il sera enterré plus tard). Et là ! Stupeur ! La femme se lève et sort de la salle d’accouchement et on la conduit dans son lit où elle restera probablement une nuit. Pas besoin de lui demander quoi que ce soit, elle est descendu de son plein gré !

Deux nouveaux américains sont arrivés aujourd’hui, ils travaillent ici depuis Août et Octobre il me semble et était à Addis jusqu’à présent pour régler des problèmes administratifs. Alex a 24 ans, Tyler, 21. Ils dépendent tout les deux de l’église adventiste qui dirige l’hôpital. A l’origine, Alex était venu pour tenter d’installer un projet pour amener de l’eau potable à l’hôpital mais les possibilités et les finances se sont avérées plus compliquées que prévues donc il travaille plus pour la gestion de l’hôpital, avec Tyler qui lui est responsable de la gestion des cliniques rurales dépendantes de l’hôpital adventiste. Des rôles assez impressionnants pour des si jeunes garçons.